[붙임6]

발달장애인 행복일자리사업 참여신청서(안)

						접수번호
신청분야		□ 일반형일자리
		□ 복지일자리	□ 참여형		□ 특수교육-복지 연계형
		□ 발달장애인일자리	□행복일자리
사 진		성 명		연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
		주민등록번호	(만 세)				성별	□ 남 □ 여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		( 급)		이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업유무		□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명 : )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명 : ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수)
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 복지일자리 신청자는 재학증명서로 대체 가능)
3. 건강보험자격득실확인서

4. 장기요양등급 미판정 확인서(자필서명 필수)

5. 자격증 사본 (해당자) 각 1부.

[붙임7]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

○○기관은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 고유식별번호 수집 및 이용 동의 [필수]

주민등록번호 수집 및 이용관련 법령근거

장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

① 국가, 지방자치단체(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함한다)또는 ｢국민연금법｣ 제24조에 따른 국민연금공단(제1호의 사무만 해당한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

6. 제13조의2에 따른 장애인일자리사업에 관한 사무 <개정 2014. 11. 4.>

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

주민등록번호

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리전산시스템 참여사항 입력 및 관리

・장애인일자리사업참여 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・장애인일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

장애유형 및 등급(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부,개인병력 등 건강정보

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여적격 여부 결정

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수, 기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

・장애유형 및 등급 등 민감정보

・정부(행정정보공동이용망), 지자체, 관할 세무서, 국민건강보험공단 등의 전산시스템 정보

[개인정보를 제공 받는 자]

사회보장 정보시스템(범정부), 일모아시스템(고용노동부), 지방자치단체 일자리 관리시스템, 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원), 국민건강보험공단, 경찰서, 보건복지부(한국장애인개발원), 지방자치단체(시․도, 시․군․구), 직업재활서비스기관, 배치기관

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・장애인일자리사업 참여자 관리지원(개인자격변동)

・재정지원 일자리 중복참여 여부 파악

・재정지원 일자리 부적정 참여 여부 파악

・장기요양급여 수급 적정판정

・성범죄 조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년          월       일

성    명 :	(서명)

[붙임8]

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

[붙임9]

장기요양등급 미판정 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 장기요양등급 미판정 대상자임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 장기요양등급 미판정 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

[붙임10]

보안 서약서(안)

본인은     년   월   일부로 장애인일자리사업을 수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 개인정보 조회, 제공 및 활용과 관련된 규칙을 성실히 이행하겠습니다.

2.  본인은 사업과 관련하여 개인 정보 등 보안 비밀을, 재직 중은 물론 퇴직 후에도 허가 없이 사용하거나 제 3자에게 무단 누설 및 사적으로 정보를 보유하지 않겠습니다.

3. 본인은 업무와 관련된 문서의 생성, 사용, 폐기 시 사업장의 문서관리 규칙을 준수하겠습니다.

4.  업무 수행 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 담당자에게 보고하고 업무지시를 받겠습니다.

이상과 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며 본인은 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수하겠습니다.

년      월      일

		주민등록번호	:
		서 약 자	:	(서명)

○○○○수행기관장 귀하

[붙임13]

발달장애인행복일자리 참여조건 합의서

대표                 와 참여자                 간에 다음과 같이 사업 참여 계약을 체결하고 이를 성실히 지킬 것을 서로 약정하며 당사자가 각각 1통씩 보관한다.

1. 계약일자 :      년   월   일

2. 계약기간 :      년   월   일   부터       년   월   일 까지

※ 참여자가 아래와 같은 사유에 해당하였을 경우 즉시 참여 중단 조치를 받을 수 있음

- 최종 장애등급심사에서 등급 외 판정을 받은 경우

- 장기요양등급판정을 받은 경우

- 민간일자리에 취업한 경우

- 타 재정지원일자리사업에 중복 참여한 경우

- 연속 5일이상 월간 10일이상 무단결근을 한 경우

- 개인적인 사정으로 연속 30일(유급휴일, 무급휴무 포함) 이상 참여가 어려운 경우

- 수행기관 및 배치기관에서 타인에게 성추행 및 폭력을 행사한 경우

- 참여자가 고의로 사업에 막대한 지장을 초래하거나 재산상 손해를 끼친 경우

※ 그 외 업무지시 불이행·민원야기·근무지이탈․음주행위․기타 업무태만 등으로 의해 참여 중단 조치를 받을 수 있음

※ 참여 중단 조치를 받은 경우 1년이내 장애인일자리사업 참여가 제한 됨

3. 근로시간 : 1일 8시간, 9:00∼18:00 (휴게시간 12:00∼13:00)

4. 근무장소 : 울산우편집중국

※ 단, 기관 여건상 근무장소가 변경될 수 있음

5. 주요담당업무 : 우편분류

※ 단, 기관 여건상 담당업무가 변경될 수 있음

6. 근로일 및 휴일

① 근로일 : 주 4일 (매주 월요일∼목요일)

② 유급휴일 : 주휴일(   요일), 근로자의 날(5월1일), 공휴일, 대체공휴일, 기타 지방자치단체장이 정한 휴일

③ 무급휴무 :      요일

※ 주휴일은 일요일, 무급휴무는 토요일을 원칙으로 하나 사업운영상 필요한 경우 다른 요일로 지정 가능

7. 휴가(유급휴가 제공)

① 2016년 1월 1일부터 참여하는 자 : 15일의 휴가 발생(단, 아래의 경우 초과 사용 휴가에 대해 마지막달 급여 지급 시 차감 후 지급)

- 12월 31일까지 근무하지 않고 중도에 종료하는 자

- 12월 31일까지 근무했으나 출근율이 80%미만인 경우

② 2016년 1월 2일이후 참여하는 자 : 한 달 만근 시 익월에 1일의 유급휴가 발생

8. 임금

① 보수는 월 : 1,000,000원(4대 사회보험 개인 부담금 포함)

② 보수는 매월 (10)일에 본인이 지정한 아래 예금계좌로 입금함

예금주명 :           계좌번호 :         (금융기관명)

③ 유급휴가, 병가, 공가, 특별휴가 등을 제외한 지각, 조퇴, 외출, 결근 시 기본 급여액은 근로일수에 1일 지원액 단가를 기준으로 일할 계산하여 지급

9. ‘취업 정보 수신을 위한 개인정보 공유’에 동의 할 경우 다음의 서비스 지원을 받을 수 있음

취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의함 □ / 취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의하지 않음 □

-  중증장애인직업재활지원사업* 수행기관(장애인복지관, 장애인단체 등 185개소) 및 한국장애인개발원과 연계된 취업지원 기관에 구직자로 등록되어 취업정보 등 취업 관련 서비스를 제공받을 수 있음.

* 취업상담, 취업알선, 적응지원 등의 서비스를 제공하는 사업

- 취업정보 수신을 위한 정보 공유 기간 : 2016년 참여시작일로부터 3년까지

※ 중증장애인직업재활지원사업 수행기관 리스트 참고하여 안내(2016 장애인일자리 사업안내 책자 참조)

10. 기타 추가 제출 서류는 다음과 같음(필요시 작성)

① 2014년 ‘소득신고사실없음증명원’ 제출자의 경우 2016년 7월 이후 2015년 귀속 ‘소득신고사실없음증명원’을 제출해야 함.

② 2014년 ‘소득금액증명원’ 제출자의 경우 2016년 7월 이후 2015년 귀속 ‘소득금액증명원’을 제출해야 함.

11. 기타의 근무조건은 다음과 같음(필요시 작성)

① (기타 일자리사업 안내 하에 정해진 사항 등을 명시)

12.  앞에 명시되어 내용이외의 사항은「2016년 장애인일자리 사업안내」지침에 따라 시행되며, 지침의 변경 또는 사정에 따라 근로조건은 변경될 수 있음

계약체결일        년    월    일

	사용자	사 업 장 명	:울산광역시 북구청
		대표자	박 천 동	(인)
		소재지	울산광역시 북구 산업로 1010
	참여자	성명		(인)
		주민등록번호
		주소

※ 위 참여조건 합의서를 교부 받았음을 확인함.

참여자 성명 :                (인)