‘22 11. 3. ~ 11. 4. 천상계통 흐린물 피해배상 신청서
신청인	성명 (사업자명)			생년월일 (사업자등록번호)
	주소
	연락처			EMAIL 또는 FAX
피 해 내 용
구분			피해금액(원)		구분			피해금액(원)
생수구매					저수조청소
정수기필터					수질검사
수전필터					영업손실
기타피해			(피해내용)			(피해금액)
배상금 입금계좌(신청인 동일명의)
은행명			계좌번호					예금주명
□ 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공(필수) ◌ 수집 및 이용목적: 천상계통 흐린물 피해배상 신청에 대한 처리 ◌ 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호 및 증빙자료 일체 ◌ 보유 및 이용기간: 피해배상 신청 후 5년 ◌ 신청인은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리는 있으나, 권리행사 시 피해배상 신청이 거부될 수 있습니다. ◌ 제3자 정보 제공 - 개인정보를 제공받는 자: 울산광역시 상수도사업본부와 협약한 손해사정업체 - 개인정보 이용목적: 피해신청에 대한 손해조사 및 손해사정 - 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호 및 증빙자료 일체 - 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 신청일로부터 배상종료 시 까지 □ 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의: [ ] 동의함 [ ] 동의안함
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 울산광역시 상수도사업본부장 귀하
첨부서류 : 구비서류 안내 참고

구비서류 안내
구분		필요서류	비고
공통서류	개인	- 신분증 사본 - 통장 사본(신청인 명의) 주민등록등본(사고당시 주거증빙)
	사업자	- 사업자등록증 사본 - 통장 사본(법인은 법인명의) 식품접객업의 경우 영업신고증 사본
피해물별 구비서류	생수구매	- 구매내역 - 영수증	인터넷 구매의 경우 구매일자, 구매내역, 구매금액, 구매자정보가 모두 포함 된 자료
	정수기필터
	수전필터
	저수조청소	- 견적서 또는 거래명세서 - 작업사진 - 세금계산서 - 청소필증(사고직전, 사고직후)	법적 의무이행 기간 비율 적용 ※ 수도법 시행규칙 제22조의3
	수질검사	- 세금계산서 - 수질검사성적서(사고직전, 사고직후)
	영업손실	- 손익계산서(21년 또는 22년 자료)	일반과세자
		- 부가가치세 과세표준증명원, 소득금액 증명원 중 택1	간이과세자
		- 22년 10월 또는 11월 일자별 매출자료	포스기, 카드사 등
	기타	- 흐린물 사고와 인과관계를 증명할 수 있는 서류	소견서 등
		- 비용처리 입증서류	영수증 등

※ 유의사항

○ 간이과세자의 경우 임대차계약서, 4대보험내역서, 급여이체내역, 공과금 납부내역 등 추가 입증서류 필요

○ 구비서류 중 간이영수증 제출 시 입금확인증을 추가 요구할 수 있습니다.

○ 기타 피해의 경우 통상손해와 특별손해를 구분하여 특별손해 제외(민법 제393조 손해배상의 범위)