【붙임1】

농소3동 태극기·가로기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영 신청서
법인(단체)명		대표자성명
사 무 소		전 화 번 호
설 립 일
주요사업내용
법인(단체) 현황	별첨
「울산광역시 북구 국기게양일 지정 및 국기선양 등에 관한 조례」제6조에 따라 농소3동 태극기·가로기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영을 신청합니다. 2025년 2월 일 신청인(법인ㆍ단체명) : 대표자 성명 : (서명 또는 인) 법인·단체등록번호 : 울산광역시 북구 농소3동장 귀하
※ 첨부서류 1. 수탁기관 현황 2. 수탁운영계획서 3. 서약서 4. 개인정보동의서

수탁기관 현황

1. 일반현황

❍ 단체명(법인명) :                      (대표자 :        )

❍ 사업분야 :

❍ 설립목적 :

❍ 소 재 지 :

❍ 설립일자 :       년    월    일【구성원 :    명(상근 :   명)】

2. 대표자 인적사항

성 명	주민등록번호	현 주 소	주요경력	보유자격증	비고

3. 최근 3년간 관련사업 수행현황

년 월 일	내 용	비 고

4. 주요기능(사업내용)

❍

5. 구성원 명단

연번	직위	성 명	주 소	주요경력	연락처

수탁운영 계획서

1. 운영목적 및 운영방침

❍ 목적, 사업 특징, 기대효과 등

2. 조직 및 장비현황

❍ 조직표, 운영인력 계획 등

❍ 차량 등 장비현황 등

3. 운영방법 등 세부 추진계획

❍ 게양일 게양 노선, 게양 방법, 인력동원 계획 등

서 약 서

단 체 명 :

소 재 지 :

대 표 자 :

상기 단체는 울산광역시 북구 농소3동 태극기·가로기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영 공모신청에 있어 일체의 부당한 행위를 하지 않고 수탁자 선정 심의위원회 심사 결과에 이의를 제기하지 않겠으며 수탁운영자로 선정될시 울산광역시 북구 농소3동과의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2025.   2.     .

위 작성인 단체대표 :                       (직인)

울산광역시 북구 농소3동장 귀하

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가ㆍ 지방자치단체 및 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 2024년 농소3동 태극기·가로기 게양 및 관리를 위한 위탁 운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 3년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
2025년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 2025년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

【붙임2】

심사기준 및 배점표

심사항목		배점 기준	배점	평점
총 배점(100점)
운영 계획 평가 (40점)	사업목적 적합성 (20점)	•수탁기관의 수탁 신청 취지가 사업 목적에 부합되는지 여부	20
	운영계획의 적정성 (20점)	•운영 계획의 구체성, 타당성, 이행가능성 여부	20
수탁기관 평가 (60점)	수행역량 (20점)	•제안 내용을 수행할 수 있는 안정적인 조직, 인력, 장비 등 보유 여부	20
	책임자 및 수탁기관 전문성 (20점)	•운영 책임자 및 운영 기관의 태극기 (가로기) 관리 위탁사업에 관한 운영경험 보유 여부	20
	사업실적 (20점)	•환경보호 등의 사회적 책임 실천을 위한 활동을 통한 지역사회 기여도	20

심사일자 :  2025년   월    일

소속		직위		성명