【서식 1】

울산광역시 주민참여예산위원회 위원 신청서

접수번호:

성 명				생년월일				성별			사 진 소명함판 (3㎝X4㎝)
주 소 (주민등록지)	※ 울산시 거주자가 아닌 경우 울산소재 직장 주소 기재
소 속
연 락 처 (전화번호)	자 택					직 장
	휴대폰					이메일
사회적약자	① 장애인 ② 여성 ③ 노인
참여희망 분과위원회	① 일반행정분야 ② 경제산업분과 ③ 환경복지분야 ④ 교통건설분야
	제1희망						제2희망
	※ 참여희망 분과위원회는 제1희망부터 제2희망까지 기재
주요경력	※ 주요경력, 자격사항 등 기재
신청동기	※ 지원동기, 특기사항 등 기재
개인정보 수집 및 이용 안내 수집·이용 목적 : 울산광역시 주민참여예산위원회 구성시 수집·활용 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 소속, 연락처, 이메일, 주소, 주요경력, 증명사진 보유·이용 기간 : 울산광역시 주민참여예산위원회 구성 후 종료일(2019.2.28)까지 (※ 동의 후 언제든 철회 가능) 신청인은 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 울산광역시 주민참여예산위원회 위원 신청에 제한을 받을 수 있습니다. □동의합니다.
위와 같이 울산광역시 주민참여예산위원회 위원으로 신청합니다. 2018. . . 신청인 울산광역시장 귀하

※ 접수 : 울산광역시 예산담당관실 이메일(cgv086@korea.kr), 팩스(052-229-2219)

우편(44675 울산광역시 남구 중앙로 201 울산광역시 예산담당관실)

【서식 2】

자격요건 등 검증 동의서

본인은 울산광역시 주민참여예산위원회 위원 신청자로서 울산광역시에서 실시하는 위원 자격요건 검증 등을 위한 전산조회(지방세 체납)에 동의하며, 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 제공하는데 동의합니다.

2018.    .    .

주민등록번호 :

성    명 :                (서명 또는 날인)

울산광역시장  귀하