접수번호	2015-

접수번호(지자체)	2015-

시‧청각 장애인용 TV 무료 보급 신청서

□ 인적사항(*필수정보)

*구 분 (해당되는 곳에 ‘∨’로 표시)	□보건복지부 등록 시․청각 장애인		□ 시각 급
			□ 청각 급
	□국가보훈처 등록 눈․귀 상이등급자		상이등급	□눈/□귀 급
			상이호수
*성 명
*주민등록번호
휴대전화	*본 인
		□ 문자 □ 통화
	보호자
*주 소 (주민등록기준)
*대상자격	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 (해당되는 곳에 ‘∨’로 표시)
※ 국가보훈처 등록 대상자는 국가유공자증 또는 보상보훈대상자증 사본을 반드시 제출해야 하며 제출하지 않을 경우 접수가 되지 않습니다.

□ 확인사항(선택정보)

TV 시청 현황

□ 디지털 TV 보유  / □ 유선방송 시청

(해당되는 곳에 모두 ‘∨’로 표시)

□ 보급제품

구분	시각 장애인용 TV	청각 장애인용 TV
규격	59.9cm(23.6인치) LED TV	59.9cm(23.6인치) LED TV
기능	․화면해설방송 설정 관련 바로가기 버튼 3가지 제공 (화면해설 On/Off, 전원 On/Off, 채널변경 버튼) ․음성안내 기능 제공 (화면해설 On/Off 안내, 방송안내, 현재프로그램 안내)	․자막방송 설정 관련 바로가기 버튼 5가지 제공 (자막수신 On/Off, 자막크기 조절, 자막색상변경, 배경색상 조절, 위치변경 버튼) ․자유로운 자막 위치 변경 (상․중․하/좌․중․우)

2015년       월       일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

시 청 자 미 디 어 재 단 귀중

개인 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

시청자미디어재단에서는 고객의 개인정보를 중시합니다.「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조, 제24조, 제31조 및 「장애인복지법 시행령」 제45조의 2에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 시‧청각 장애인 TV 무료 보급

○ 수집하는 개인정보 항목(필수) :  성명, 주민번호, 장애등급, 주소, 전화번호(보호자 포함), 저소득 여부

○ 개인정보 제공을 받는 자 : 시청자미디어재단

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각 장애인 TV 무료 보급 목적 달성시까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 TV 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적 : 시‧청각 장애인 TV 무료 보급 대상자 선정 심사

○ 처리하는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각 장애인 TV 무료 보급 목적 달성시까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 TV 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적: 시‧청각 장애인 TV 무료 보급 내역 확인 및 배송, 만족도 조사

○ 개인정보를 제공을 받는 자 : 방송통신위원회, 지자체, 보건복지부, 국가보훈처, 수신기 제조업체 및 배송업체, 이용실태 및 만족도 조사 업체

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 :  시‧청각 장애인 TV 무료 보급 내역 확인 및 배송, 만족도 조사

○ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 주민번호, 생년월일, 장애등급, 주소, 전화번호(보호자 포함), 저소득층 여부

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 시‧청각 장애인 TV 무료 보급 목적 달성시까지(단, 수신기 내용연수를 감안하여 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 TV 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공"의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

20    년     월     일

신 청 자  :                   (서명 또는 인)

만14세 미만 신청자(아동) 법정대리인 동의

○ 개인정보보호법 제22조에 따라 만14세 미만 신청자(아동)의 개인 정보를 수집․이용․제공하기 위해서는 부모 등 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 신청자의 법정대리인은 위와 같이 신청자의 개인 정보를 수집‧이용‧제공하는데 동의하십니까?

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 TV 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "만14세 미만 신청자의 법정대리인 동의"의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

법정대리인 :                   (서명 또는 인)

시 청 자 미 디 어 재 단 귀중