2023년 희귀질환자 의료비지원 신청서식 및 구비서류 안내(신규)

◎ 신청서식

1. 희귀질환자 의료비 지원 신청서

2. 환자가구 및 부양의무자가구 소득․재산 신고서

3. 금융정보 등(금융․신용․보험정보) 제공 동의서

4. 희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용)

5. 소득재산정보 제공 동의서

※ 모든 서류의 날짜 기록하지마세요.(담당자 확인 후 구비서류 완료 시 기입함)

◎ 구비서류

1. 진단서 - 최근 3개월 이내 발급

2. 임대차계약서 원본(확정일자 날인 받은 것, 계약서 사실여부 확인)

• 환자 가구용, 부양의무자 가구용

※ 사용대차 확인서(해당자에 한함)

3. 가족관계증명서(상세)/주민등록 등본 - 최근 3개월 이내 발급

• 환자 기준으로 제출, 기혼여성일 경우 배우자 기준으로 제출

• 재혼가정일 경우, 환자 본인 및 배우자 기준 모두 제출

4. 환자 명의의 통장사본

5. 장애인증명서 / 장애정도결정서 / 장애인등록증(해당자에 한함)

• 간병비 : ‘장애정도가 심한 장애인’ 중 지체 또는 뇌병변 장애 정도가        별도의 의학적 기준을 충족하는 자

※ 지체장애 1급 또는 뇌병변장애 1급(기존)

• 보장구 구입비를 지원받는 대상자

• 만성 신장질환 중 콩팥기능상실(N18) 투석중인 환자 : ‘장애정도가 심한 장애인’

※ 신장장애 2급만 해당(기존)

• 파킨슨병(G20) : 지체장애 또는 뇌병변장애 ‘장애정도가 심한 장애인’

※ 지체장애 또는 뇌병변장애 3급 이상(기존)

6. 자동차보험증권 계약서(환자가구, 부양의무자가구용)

7. 환자가구 및 부양의무자가구 동의서에 필요한 미방문가족 및 본인도장

(인감 안됨)

◎ 부양의무자 구비서류

1. 기초연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한함)

2. 장애인 연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한함)

3. 차상위 확인서 사본 1부(해당자에 한함)

※ 신청서식 작성 및 구비서류 준비 전 보건소 담당자에게 문의 해       주시기 바랍니다. (☎ 052-241-8136 희귀질환 담당자)