[서식 1]

노인일자리 참여신청서(참여노인용)

(앞면)

※사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능									접수번호
사진	성 명					전화번호				자 택
										휴 대 폰
										가족연락처
	주민등록번호	(만 세)
	주 소
동 거 형 태	□ 동거 □ 독거				동거가족				명(배우자: , 자녀: , 손: )
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
일자리사업 참여 경력	□ 무 □2007년 □2006년 □ 2005년 □ 2004년
경 력 사 항 (근무기간)	( )							자격증 또는 면허증 소지
	( )
	( )
건 강 상 태	□ 양호 □ 보통 □ 건강치 못함		만성질환 및 질병유무 (해당 내용에 ○ 하시오)				없다 , 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암, 기타( )
주 거 형 태	□자택 □전세 □월세			생 활 정 도							□ 상 □ 중 □ 하
월 생활비용 (동거가족)	□10만원 미만 □10∼30만원 □30∼50만원 □50∼100만원 □100만원이상

(뒷면)

참여희망분야	①	②		③		희망소득금액			만원
신 청 동 기	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회기여 □ 시간활용 □ 건강 □ 기타
자원봉사 유무	□ 유 □ 무		자원봉사 분야
기초노령연금 수급 유무	□ 유 □ 무		기초노령연금 급여액
위와 같이 노인일자리사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
( 사업수행기관명) 귀하
상 담 자 종합의견
선정기준표 총득점	점(순위 : )				심사결과			□선정 □탈락
년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 인)