※ 수강접수증란도 기재하시기 바랍니다.

접수 번호	※기재하지 마세요

염포동 주민자치센터 수강신청서

신청과목

성    명

생년월일

년  월  일

성별

남, 여

수 강 료

원

감면

내용

봉  사(20%)

경  로(50%)

주    소

장애인(50%)

연 락 처

자 택

휴 대 전 화

현금영수증(H.P.)

아래의 안내사항을 모두 확인하였으며 개인정보의 수집․이용
(출석부 기재 및 각종 프로그램 관련 안내사항 통보)에 동의합니다.

(□ 동의함           □ 동의하지 않음)

위와 같이 주민자치센터 제   기 프로그램을 수강 신청합니다.

20    년    월     일

신청인           (인 또는 서명)

염포동 주민자치위원장 귀하

염포동 주민자치센터 수강접수증

신청과목

성    명

강의시작일

20   년  월  일

위와 같이 주민자치센터 제   기 프로그램을 수강 신청하였으므로 접수증을 교부합니다.

-  안  내  사  항  -

1. 강의일정, 강사, 강의실은 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

2. 해당강좌 수강자 명의로 신청하여야 하며, 타인에게 양도할 수 없습니다.

3. 자치센터 모든 프로그램은 분기별로 운영됩니다. 개강 이후 추가 접수하여도 수강료를 전액 납부하여야 하며 분기 종료 시 수강도 종료됩니다.

4. 수강취소시 반환은「울산광역시 북구 주민자치센터 설치 및 운영 조례」제10조2에 의거합니다.

5. 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거 염포동 주민자치센터 프로그램의 효율적 운영 관리를 위하여 개인정보를 수집․이용합니다.

◦ 개인정보의 수집․이용 목적 : 주민자치센터 신청자 접수․출석․통계관리 및 각종 프로그램 관련 안내

◦ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰), 주소

◦ 보유 및 이용기간 : 해당 프로그램의 수강기간

◦ 동의거부 : 교육 신청자께서는 개인정보의 수집․이용 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 이 경우 본 교육 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

6. 기타 궁금하신 사항은 염포동 행정복지센터(☎288-4438, 241-8472)로
문의 바랍니다.

20    년    월    일

염포동 주민자치위원장

※ 취소접수증란도 기재하시기 바랍니다.

접수 번호	※기재하지 마세요

염포동 주민자치센터 수강 취소 신청서

신청과목

취소일자

20    년    월    일

성    명

생년월일

년   월   일

성별

남, 여

휴대전화

환불 계좌번호

은행명:       계좌번호:                예금주:

위와 같이 주민자치센터 제   기 프로그램을 수강 신청 취소합니다.

20    년      월      일

신청인           (인 또는 서명)

염포동 주민자치위원장 귀하

염포동 주민자치센터 수강 취소 접수증

신청과목

취소일자

201   년    월    일

성    명

환불

계좌번호

(은행명:      )

위와 같이 주민자치센터 제   기 프로그램을 수강 취소하였으므로 접수증을 교부합니다.

-  안  내  사  항  -

1. 반환규정(｢울산광역시 북구 주민자치센터 설치 및 운영 조례｣ 제10조의 2)

① 강좌 개시 이전: 전액환불

② 강좌 개시 이후: 수강료의 10%를 제한 금액에서 취소일까지 이용일 수에 해당하는 수강료를 제한 금액(100원미만 절사)

2. 반환금액은 기입하신 은행계좌로 입금됩니다.

3. 기타 궁금하신 사항은 염포동주민센터(☎ 288-4438)로 문의 바랍니다.

20    년    월    일

염포동 주민자치위원장