■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.1.25>
장애인 등록 및 서비스 신청서
											(제1쪽)
접수번호				접수일자						처리기간 별도안내
장애인 (신청인)	성명						영문성명1)
	주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)									성별 [ ]남 [ ]여
	사회보장 [ ]수급자 [ ]차상위계층 [ ]기타
	(현)주소									전화번호
	(전)주소									전입일자
보호자 (세대주)	성명	한글						신청인과의 관계		주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
		영문1)
	주소									전화번호
[장애유형]
장애부위 및 상태	보행상 장애 ([ ]있음 [ ]없음) 기타 :									입소 시설명
	장애명									중복장애명
상담소견	ㆍ 해당란에 √ 표시 [ ]「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 진단기관에 장애진단을 의뢰 [ ]「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨
복지욕구	[ ]장애인보조기구 지원 [ ]장애수당 등				[ ]특수교육 [ ]학비	[ ]취업알선 [ ]자금대여				[ ]직업훈련 [ ]시설입소		[ ]기타
국가유공자와 지원대상자로서 상이등록자(상이등급 1급 ~ 7급) 여부: [ ] 해당 [ ] 비해당
[서비스 신청]
서비스 종류			신청 구분						재발급/반납 사유
[ ]장애인등록([ ] 복지카드 신청)			[ ]신규						ㆍ 재발급 사유 [ ]기간만료 [ ]훼손 [ ]분실 [ ]기재사항 변경 [ ]기타 ㆍ 반납사유 [ ]사망 [ ]양도ㆍ증여 [ ]폐차 [ ]등록말소 [ ]기타
[ ]장애인사용자동차등표지 발급 신청			[ ]신규 [ ]재발급
[ ]장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청			[ ]교부 [ ]대여 [ ]수리
[ ]장애인등록증 재발급 신청			[ ]재발급						[ ]분실 [ ]훼손 [ ]보호자변경 [ ]기타 [ ]신용카드등과 통합된 등록증교부신청 [ ]카드전환( ⃗ )
1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재합니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제2쪽)
[신용카드ㆍ직불카드와 통합된 장애인등록증을 발급받으려는 경우]
신청구분	[ ]복지(구입)카드 [ ]보호자 카드				카드구분 [ ]신용 [ ]직불
장애인	직 장 명				부서/직위		휴대전화
	직장주소						전화번호
보호자	직 장 명				부서/직위		휴대전화
	직장주소						전화번호
대금결제	대금청구지 [ ]자택 [ ]직장
	대금결제일 [ ]1일 [ ]5일 [ ]11일 [ ]17일
자동이체 신청	계좌번호				금융기관명		예금주명
소유차량	장애인용 LPG자동차 [ ]있음 [ ]없음				차량명의 [ ]본인 [ ]보호자 [ ]공동명의
[장애인사용자동차등표지 발급(재발급) 신청]
운전자	성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
	주소					전화번호
	운전면허번호					장애인과의 관계
단체 ㆍ 시설	단체ㆍ시설명					사업자등록번호
	소재지 (전화번호: )
	종류 [ ]장애인복지단체ㆍ시설 [ ]노인의료복지시설
	대표자 성명					주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
자동차	소유자 성명 (장애인과의 관계 : )					주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) (사업자등록번호)
	자동차등록번호					차종/차명
	배기량/인승/적재량					용도
[장애인보조기구 교부(대여ㆍ수리) 신청]
주거형태		[ ]재가(자가, 전세, 월세) [ ]시설입소 [ ] 그 밖의 형태
희망보조기구		[ ]장애인보조기구명( )
수리가 필요한 부위				교부(대여ㆍ수리)상 특별히 희망하는 사항
교부받은 실적(최근)		교부년도	종류	교구기관		교부년도		종류	교부기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제3쪽)
[장애인등록증 재발급 신청]
종전등록증 발급기관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
[감면서비스 신청]
[ ]건강보험료 감면(건강보험증번호: ) [ ]휴대전화요금 감면 [ ]전기요금 감면 [ ]TV수신료 면제 [ ]자동차관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세)
첨부서류
①장애인등록 신청		1. 사진(2.5cm X 3cm) 1장 ※ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다(17세 이상인 경우). (서명 또는 인)
		2. 국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명, 필요시 혼인신고 증빙서류 (재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) ※ 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 미동의시 제출
		3. 장애등급 심사 시 「국민연금법」 제67조에 따라 국민연금공단에 제출된 장애연금 심사자료를 열람(활용)하는 것에 동의합니다. (국민연금법에 의한 장애연금 신청자의 경우만 해당합니다) (서명 또는 인)
②장애인등록증 재발급 신청		장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우는 제외합니다)
③장애인사용자동차등 표지 발급 신청		1. 「장애인복지법 시행규칙」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) 2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 경우만 해당합니다)
		담당 공무원 확인사항				1. 자동차등록증 2. 국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명 (재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다)
④장애인사용자동차등 표지 재발급 신청		1. 장애인사용자동차등표지(잃어버린 경우는 제외하며, 훼손되어 못 쓰게 된 경우 또는 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인					(서명 또는 인)
안내사항
1. 처리기간은 신청한 서비스에 따라 상이합니다. 2. 장애인등록 신청 또는 장애인등록증 재발급 신청의 경우에 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제시하시기 바랍니다. 3. 장애인용 LPG자동차는 장애인사용자동차등표지 발급 대상인 LPG자동차(택시 등 영업용 차량은 제외)를 말합니다. 4. 등록장애인 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 같이하는 보호자인지 여부는 공부에 의하여 확인합니다. 5. 차량교체 시 ‘재발급사유’ 중 ‘기재사항 변경’란에 ∨표시하고 자동차 기재란에 새로 취득한 차량정보를 기재합니다. 6. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 아래의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 7. 본인은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 장애인 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하