[붙임6]

발달장애인 행복일자리사업 참여신청서(안)

						접수번호
신청분야		□ 일반형일자리
		□ 복지일자리	□ 참여형		□ 특수교육-복지 연계형
		□ 발달장애인일자리	□행복일자리
사 진		성 명		연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
		주민등록번호	(만 세)				성별	□ 남 □ 여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		( 급)		이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업유무		□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명 : )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명 : ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수)
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 복지일자리 신청자는 재학증명서로 대체 가능)
3. 건강보험자격득실확인서

4. 장기요양등급 미판정 확인서(자필서명 필수)

5. 자격증 사본 (해당자) 각 1부.

[붙임7]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

○○기관은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 고유식별번호 수집 및 이용 동의 [필수]

주민등록번호 수집 및 이용관련 법령근거

장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

① 국가, 지방자치단체(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함한다)또는 ｢국민연금법｣ 제24조에 따른 국민연금공단(제1호의 사무만 해당한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

6. 제13조의2에 따른 장애인일자리사업에 관한 사무 <개정 2014. 11. 4.>

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

주민등록번호

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리전산시스템 참여사항 입력 및 관리

・장애인일자리사업참여 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

2. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・장애인일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 민감정보 수집 및 이용 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

장애유형 및 등급(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부,개인병력 등 건강정보

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여적격 여부 결정

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수, 기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

・장애유형 및 등급 등 민감정보

・정부(행정정보공동이용망), 지자체, 관할 세무서, 국민건강보험공단 등의 전산시스템 정보

[개인정보를 제공 받는 자]

사회보장 정보시스템(범정부), 일모아시스템(고용노동부), 지방자치단체 일자리 관리시스템, 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원), 국민건강보험공단, 경찰서, 보건복지부(한국장애인개발원), 지방자치단체(시․도, 시․군․구), 직업재활서비스기관, 배치기관

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・장애인일자리사업 참여자 관리지원(개인자격변동)

・재정지원 일자리 중복참여 여부 파악

・재정지원 일자리 부적정 참여 여부 파악

・장기요양급여 수급 적정판정

・성범죄 조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년          월       일

성    명 :	(서명)

[붙임8]

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

[붙임9]

장기요양등급 미판정 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	주민등록번호
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 장기요양등급 미판정 대상자임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 장기요양등급 미판정 상태임을 확인합니다. 신청인 : (서명) 년 월 일
※ 주의 : 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

[붙임10]

보안 서약서(안)

본인은     년   월   일부로 장애인일자리사업을 수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 개인정보 조회, 제공 및 활용과 관련된 규칙을 성실히 이행하겠습니다.

2.  본인은 사업과 관련하여 개인 정보 등 보안 비밀을, 재직 중은 물론 퇴직 후에도 허가 없이 사용하거나 제 3자에게 무단 누설 및 사적으로 정보를 보유하지 않겠습니다.

3. 본인은 업무와 관련된 문서의 생성, 사용, 폐기 시 사업장의 문서관리 규칙을 준수하겠습니다.

4.  업무 수행 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 담당자에게 보고하고 업무지시를 받겠습니다.

이상과 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며 본인은 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수하겠습니다.

년      월      일

		주민등록번호	:
		서 약 자	:	(서명)

○○○○수행기관장 귀하