[서식 4-1호] 발달재활서비스 의뢰서

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술심리재활, 음악재활, 행동, 놀이심리, 재활심리, 감각발달재활, 운동발달재활, 심리운동 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병・의원 주소(전화번호) :
병・의원 명 :
의사면허번호 :					( )과 전문의 의사명 :

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)