		관련 서식

온라인 신청자	(붙임 1) 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서
방문 신청자	(붙임 2) 보조금 지급요청서 (붙임 3) 친환경 보일러 설치확인서 (붙임 4) 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서 (붙임 5) 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 (붙임 6) 행정정보 공동이용 사전 동의서

붙임 1, 가정용 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서(온라인 신청용)

(앞쪽)

가정용 친환경 보일러 보조금 신청 관련 동의서

위임자

(지원대상자)

성 명

생년월일

연락처

주소

(      )

대리인

성 명

생년월일

연락처

주 소

(      )

행정정보

공동이용 동의

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당직원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 제2호 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인

뒤쪽 보조금 업무처리지침 제1호의 어느 하나에 해당하는 경우 보조 결정은 취소되며, 지원받은 보조금의 반환 및 관계 법령에 의한 형사 처벌의 대상이 될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

주택소유주 동의 여부

임대인의 동의 없이 보일러 교체, 보조금 지급 요청을 진행한 경우에 발생한 문제에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의

[   ]

미동의

[   ]

위임사항

위임자 (          ) 는 친환경 보일러 보조금 지급 온라인 신청 및 보일러 설치정보 등록, 취약계층 확인 등에 관한 사항 일체를 대리인 (          )에게 위임합니다.

※ 주택 소유주, 대리인이 신청하는 경우 위임 필수

「대기관리권역법」제39조, 「대기환경보전법」제81조, 「보조금법」에 따라 위와 같이 관련 동의서를 제출하고, 위임사항에 해당하는 경우 위임내용을 확인하였습니다.

- 위임자(지원대상자)                           성명 :                          (서명 또는 인)

- 대리인                                          성명 :                          (서명 또는 인)

2025.       .       .      울산광역시 북구청장 귀하

가정용 친환경 보일러 보조금 신청 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인정보 수집·이용】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소, 주민번호, 계좌정보	가정용 보일러 인증시스템 보조금 및 보일러 설치 관련 데이터 관리 및 보관	사업종료 후 5년

동의

[   ]

미동의

[   ]

【개인정보 제3자 제공 및 처리】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 주민번호, 계좌정보	가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행·관리에 활용	환경부, 관할 행정기관	사업종료 후 5년

동의

[   ]

미동의

[   ]

※ 본 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 온라인 보조금 신청이 불가능합니다.

- 위임자(지원대상자)                          성명 :                            (서명 또는 인)

2025.       .       .     한국환경산업기술원장 귀하

(뒤쪽)

알 림 사 항

1. 【보조금 업무처리지침】 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 정보

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `24년에 설치된 보일러를 `25년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구가 재설치(교체)하여 보조금을 중복으로 지급받은 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 임차인이 임대인과 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에 발생하는 분쟁에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하였음.

2. 【담당직원 확인사항】 행정정보 공동이용 이용사무

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보
가정용 친환경 보일러 지원사업 보조금 신청	일반건축물대장
	집합건축물대장
	건물등기사항증명서
	국민기초생활 수급자증명서
	차상위계층확인서
	주민등록표 등‧초본
	건강보험료 납부확인서
	건강보험료 자격확인서
	입금계좌확인정보(통장사본)

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

[붙임 2, 방문 신청용]

보조금 지급 요청서

사업명

가정용 친환경 보일러 보급사업

지원 대상

성   명

연락처

주    소

대상구분

□수급권자 □차상위계층 □ 한부모가구 □ 다자녀가구

□장애수당수급자 □차상위 장애연금 수급자 □ 기타

건물유형

□아파트

□다세대주택(원룸)

□단독주택

□오피스텔

□노유자시설

□기타시설 (          )

공급자

성   명

연락처

주    소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

보조금 신청 방법

□ 사전 신청  /  □ 사후 신청

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

【위임사항】

친환경 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(            )에게 위임합니다.

- 위임자(지원대상)   :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

- 대리인             :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2025.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

※ 구비서류

➀ 보일러 설치 영수증(사전신청의 경우 계약서나 견적서) 1부.	➆ 전·월세 계약서 1부(해당 시)
➁ 입금 희망 통장 사본 1부.	⑧ 건강보험료 납부확인서(해당 시)
➂ 친환경 보일러 설치 확인서 1부.	⑨ 가족관계증명서(해당 시)
➃ 건물등기사항증명서 또는 건축물대장 1부.	⑩ 사회복지시설(해당 시)
➄ 친환경 보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서 1부.	⑪ 주민등록표 등‧초본(해당 시)
➅ 지원대상의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서(서식 5) 1부.	⑫ 그 외 지원 대상 증빙서류 1부(해당 시) ※ 임차인이 교체하는 경우 임대인과의 상호합의 하에 신청 필요

[붙임 3, 방문 신청용]

친환경 보일러 설치 확인서

1. 보일러 제조사 및 모델명

○ 제 조 사 :	○ 공 급 자 :
○ 모 델 명 :	○ 보일러용량 : kW
○ 제조번호(S/N) :

2. 설치일자	:  2025년    월     일

3. 설치주소	:

4. 보일러 설치 증빙사진 : 필수 사진 2장, 선택 사진(노후 보일러 우선지원 신청시) 1장

* 도시가스 미공급지역 대상 LPG보일러 지원의 경우, 기존 사용 보일러(목재연료‧연탄‧기름보일러) 증빙을 위한 사진을 포함하여 필수사진 3장 제출

설치완료 된 보일러실 사진 전경		‘시공표지판’ 표시 사진 공급자(시공자) 보일러 (제조사명, 모델명, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착
	교체 대상 보일러 사진 - 기존보일러 제조명판이나 시공표지판을 확인할 수 있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인이 필요) ※ 노후보일러 우선 지원을 신청 시 선택 제출 ※ 단 도시가스 미공급 지역의 경우, 기존 목재연료/연탄/기름보일러 사진 필수 제출

5. 별첨 : 세금계산서, 영수증(현금영수증, 카드영수증) 등 계약이행 증빙서류 (신축 공동주택 최초 소유주 등 계약의 직접 상대방이 아닌 경우에는 제외)

※ 영수증을 제출할 경우 간이영수증은 불가함

위와 같이 친환경 보일러를 설치하였습니다.

2025년    월    일

신청인               :               (서명 또는 인)

공급자               :               (서명 또는 인)

[붙임 4, 방문 신청용]

친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서

다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조 결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계 법령에 따라 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기를 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `24년에 설치된 보일러를 `25년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급 대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구가 재설치(교체)하여 보조금을 중복으로 지급받은 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 임차인이 임대인과 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에 발생하는 분쟁에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하였음.

위의 가정용 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

신청인             :                 (서명 또는 인)

대리인(해당시)     :                 (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

[붙임 5, 방문신청용]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 친환경 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 친환경 보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 환경부, 한국환경산업기술원

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용 목적

- 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리, 보조금 신청 데이터 보관에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

[붙임 6, 방문 신청용]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의 여부 (동의 시 서명 또는 인)
가정용 친환경 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	건물등기사항증명서
	국민기초생활 수급자증명서
	차상위계층확인서
	주민등록표 등‧초본
	건강보험료 납부확인서
	건강보험료 자격확인서
	입금계좌확인정보(통장사본)

2. 이용기관의 명칭 : 보조금 집행기관 기재 (울산광역시 북구)

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2025 년     월   일

지원 대상    성    명 :            (서명 또는 인)

주민번호 :

전화번호 :