(앞)

지역봉사지도원 신청서
신청인	성 명			생년월일
	전화번호
	주 소
이용 경로당	경로당 명칭
	경로당 소재지
예금 계좌	금융기관명			예금주명
	계좌번호
위와 같이 울산광역시 북구 지역봉사지도원을 신청하며, 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하
지역봉사지도원 활동 준수사항		•「노인복지법」제24조제2항에 관한 사항 • 노인 복지정책의 홍보 및 안내 • 감염병 등 예방을 위한 생활방역 • 경로당 운영 및 시설물 관리 등
변동사항 신고 의무		• 전출, 사망, 참여 포기 등 변동사항이 발생한 때에는 지체없이 울산광역시 북구(노인장애인과)에 신고
첨부서류		1. 개인정보제공 동의서 1부 2. 통장사본 1부

(뒤)

개인정보수집 및 이용 동의서

※ [   ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다

□ 개인정보의 수집·이용

① 수집·이용 목적

- 지역봉사지도원 활동 및 활동비 지원과 관련 목적으로 개인정보를 수집·이용

② 수집·이용·공개 항목 : 성명, 생년월일, 활동비입금계좌, 연락처 등

③ 보유기간 : 5년

④ 동의하지 않을 권리 및 미동의 시 불이익

- 귀하는 본 지역봉사지도원 활동지원 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용에

대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (향후 지원 검토 등)의 불이익을

받을 수 있습니다.

정보 수집·이용에 동의하십니까?  [    ] 동의 합니다.  [    ] 동의하지 않습니다.

□ 개인정보의 수집·이용의 처리 동의

○ 위 개인정보의 수집·이용과 같은 내용으로 개인정보를 처리하고 있습니다.

정보수집 및 공개에 동의하십니까?  [    ] 동의 합니다.  [    ] 동의하지 않습니다.

귀하로부터 취득한 개인정보는「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제23조 및 제24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

동의일               년      월      일

동의인                        (인 또는 서명)

울산광역시 북구청장 귀하