서 식 6

상  담  의  견  서

					사업유형	□ 행정도우미				□ 일반형		□ 연계형
						□ 복지일자리				□ 일반형		□ 보조형
성 명				나 이	만 세	연락처		[집]
								[핸드폰]
장애관련사항	장애유형 (중복체크가능)		※ 등록장애유형을 포함한 신청자의 모든 장애유형 체크 □ 지체장애 : □ 절단(상지, 하지) □관절(상지, 하지) □기능(팔, 다리, 척추) □변형(하지단축, 척추측만증, 척추후만증, 왜소증) □뇌병변장애 : □뇌성마비 □외상성뇌손상 □뇌졸증 □시각장애 : □전맹 □저시력 □기타( ) □청각장애 : □농 □난청 ※수화통역필요여부 □유 □무 □언어장애 : □음성언어 □발음장애 □말더듬증 □실어증 □신장장애 : □만성신부전증 □신장이식 □간질장애 : □월8회이상 중증발작(2급) □월5회이상 중증발작/월10회이상 경증발작(3급) □월1회이상 중증발작/월2회이상 경증발작(4급) □정신장애 : □반복성우울장애 □양극성정동장애(조울병) □정신분열 □분열형정동장애 □지적장애 □자폐성장애 □간장애 □장루․ 요루장애 □안면장애 □호흡기장애 □심장장애
	지속치료 및 약복용 유무		※ 간질, 투석 등 지속적인 치료 및 약복용의 유무 확인 □무 □유 :( )				장애원인		※ 장애발생원인 및 시기 확인 □선천:( ) □사고:( ) □질병:( )
	기타 장애로 인한 필요지원사항		※ 근무시 장애로 인한 시간적·물리적 지원내용(필요시 기재) ( )						보장구 유 무		※목발,휠체어,보청기 등 □ 유 :( ) □ 무
상담내용 및 종합의견
선발가능여부			□ 적합 □ 부적합
년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 인)