[별첨 1]

중증장애인 사랑의 이사지원 신청서
성 명			생년월일
주 소 (현주소)	(연락처: )
주 소 (이사예정지)	(연락처: )
장애유형		장애등급				이사(예정)일
대상자 구분	기초생활수급자( ) 차상위계층(기준중위소득 50%이하)( )
위와 같이 이사지원을 신청 합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 대리인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하 ※ 제출서류 1. 신청서 1부 2. (수급, 차상위)증명서, 장애인증명서 1부 3. (대리인신청시) 대리인신분증, 위임장 4. 임대차계약서 5. 개인정보동의서 1부