2021년 4분기 양정동 주민자치센터 프로그램 수강신청서

프로그램명

접 수 번 호

수  강  료

감면

내용

봉  사(20%)

경  로(50%)

장애인(50%)

성     명

생년

월일

주소

휴대폰번호

현금영수증

65세이상/장애인 여부

자원봉사증

회원번호

환불계좌(본인)

※ 수강신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의

수집항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 환불 계좌 자원봉사증 회원번호, 장애인	출석부 기재, 각종 프로그램관련 안내사항 통보 수강료 감면 적용	1년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수강신청이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우, 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

본인       성명:                 (서명)

법정대리인 성명:                 (서명)

자치센터 이용시 준수사항을 숙지하였으며 , 주민자치센터 프로그램 참가를 신청합니다.

2021년    월     일

신청인 :                (서명 또는 인)

양정동장·주민자치위원장 귀하

절      취     선

접     수     증

프로그램명

접 수 번 호

성      명

생 년 월 일

2021년    월     일

양정동장·주민자치위원장

- 수강변경 및 취소 안내 -

1. 강의일정, 강사, 강의실은 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

2.  수강취소시 반환은「울산광역시 북구 주민자치센터 설치 및 운영 조례」제10조2에 의거합니다.

3. 강의변경 및 취소는 개강 전까지만 가능하며, 환불은 정해진 규정을 따릅니다.

* 개강일 전, 폐강 : 수강료 전액 환불

* 개강일 후 : 이용일수에 해당하는 금액과 수강료의 10%를 공제 후 환불(100원 미만은 버림)

4. 해당강좌 수강자 명의로 신청하여야 하며, 타인에게 양보할 수 없습니다.

- 준수사항 -

1. 자치센터 내 시설물은 내 물건처럼 소중히 사용하겠습니다.

2. 부주의로 시설물을 손상한 경우에는 배상할 것을 약속합니다.

3. 시설물 사용 후 항상 정리정돈하여 다른 사용자를 배려하겠습니다.

4. 개인물건을 놔두고 다니지 않겠습니다.(분실 시 책임지지 않음)

- 문의사항 연락처-

(☎ 241-8452, 287-1210)

2021년 4분기 수강취소 신청서

프로그램명

취 소 사 유

인적사항

성  명

(생년월일)

연락처

주  소

수강신청일자

수강기간

수   강   료

환불계좌

(본인계좌)

은 행 명

계좌번호

※ 수강신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의

수집항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 환불 계좌	수강료 반납	1년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수강료 반납이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우, 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

본인       성명:                 (서명)

법정대리인 성명:                 (서명)

위와 같이 수강취소를 신청합니다.

2021년    월    일

신 청 인 :                    (서명)

양정동장·주민자치위원장 귀하

2021년 4분기 수강취소 접수증
프로그램명
성 명
- 안 내 사 항 - 1. 반환규정(｢울산광역시 북구 주민자치센터 설치 및 운영 조례｣ 제10조의 2) ① 강좌 개시 이전 : 전액환불 ② 강좌 개시 이후 : 수강료의 10%를 제한 금액에서 취소일까지 이용일 수에 해당하는 수강료를 제한 금액(100원미만 절사) 2. 반환금액은 기입하신 은행계좌로 입금됩니다. 3. 문의사항 연락처 : 양정동 행정복지센터(☎ 241-8452, 287-1210) 2021. . 양정동장·주민자치위원장