[붙임1] 매입임대주택 공급신청서

■ 공공주택업무처리지침 [별지 제9호서식]
매입임대주택 공급신청서
접수번호	접수일자	처리기간
주택신청유형	☐ 1형(1인 가구)	☐ 2형(2~3인 가구)	☐ 3형(4인 이상 가구)
<작성요령 및 유의사항> 1. 단독세대주인 경우에는 1형(1인가구)만 신청할 수 있으며, 희망시 가구원수보다 작은 유형은 선택 가능합니다. 2. 신청 이후 주택신청 유형의 변경이 불가능함을 양지하시기 바랍니다.
신청인	성 명		주민등록번호
주 소	시 구 호 ※ 거주지 층‧ 호수 필히 기재
전화번호	휴대전화( ) - 집전화 ( ) -	해당구 전입일	년 월 일
신청순위	1순위	☐ 생계․의료급여수급자, ☐ 한부모가족	2순위	☐ 월평균소득 50%이하인 자, ☐ 장애인등록증 교부자
주택 및 자산현황	□ 무주택	□ 토지(개별공시지가 5천만원 이하)	□ 자동차(차량기준가액 2천2백만원 이하)
<작성요령 및 유의사항> 1.「주택공급에 관한 규칙」제2조제9호에 따른 무주택세대구성원을 대상으로 적용합니다. 2. 토지 및 자동차는 2순위 월평균소득 50%이하인 자의 경우 작성합니다. 3. 자산확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주자격에서 탈락될 수 있습니다.
위와 같이 매입임대주택 공급신청서를 제출합니다. 2016년 7월 일 신청인 (인) ◯◯구(군)청장 귀하
본인은 매입임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택세대구성원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.
□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래는 해당 동 주민센터에서 작성)
평가항목	평가요소	배점	평가	평점
① 입주자 선정기준일 이전 최근 3년간 국가 또는 지방자치단체가 운영하는 자활사업프로그램 또는 취업․창업을 통해 경제활동에 참여한 총 기간(무주택세대구성원이 참여한 기간 포함)	가. 24개월 이상 나. 12개월 이상 24개월 미만 다. 12개월 미만	3점 2점 1점	( )월	( )점
② 입주자 선정기준일 현재 신청인의 당해 시(특별시) 지역에서의 연속 거주기간	가. 5년 이상 나. 3년 이상 5년 미만 다. 3년 미만	3점 2점 1점	( )년	( )점
③ 부양가족의 수(태아를 포함하며, 직계존속은 신청인이 세대주인 경우에 한함)	가. 3인 이상 나. 2인 다. 1인	3점 2점 1점	( )인	( )점
* 별도가점	- 3자녀 이상(민법상 미성년자) - 65세 이상의 직계존속부양(신청인이 세대주인 경우만 해당, 배우자의 직계존속 포함) - 중증장애인(신청인 포함)	1점 1점 1점	- 3자녀( ) - 부양 ( ) - 장애인( )	( )점 ( )점 ( )점
④ 청약저축 또는 주택청약종합저축 가입여부 (인정회차 기준, 신청인 명의의 통장만 인정)	가. 24회 이상 납입 나. 12회 이상 24회 미만 납입 다. 6회 이상 12회 미만 납입	3점 2점 1점	( )회	( )점
⑤ 현 거주지의 최저주거기준 미달 여부 (국민기초생활보장법에 규정된 보장시설거주자는 전용입식부엌․전용수세식화장실 모두 구비한 것으로 봄)	전용입식부엌, 전용수세식화장실 중 가. 모두 구비하지 못한 주택 나. 하나만 구비한 주택	2점 1점	- 전용입식부엌( ) - 전용수세식 화장실( )	( )점
⑥ 소득인정액 대비 임차료 비율	가. 80% 이상 나. 65% 이상, 80% 미만 다. 50% 이상, 65% 미만 라. 30% 이상, 50% 미만	5점 4점 3점 2점	( )%	( )점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
	총점	점	소속		확인자	(인)

[붙임2] 매입임대주택 개인정보동의서

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 국토교통부장관, ｢공공주택 특별법｣ 제53조에 따라 권한을 위탁받은 한국토지주택공사, 지방자치단체장 및 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원)

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 임대주택(전세임대 포함, 이하 같다.)의 임차인(입주대상자 포함, 이하 같다.) 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약 및 계약 관리, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 입주자 실태 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 청약저축정보, 주택소유정보, 공공임대주택 계약･입주 정보
소득	□	건강보험보수월액, 국민연금소득신고액(표준보수월액), 소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득･배당소득･사업소득(농업소득･임업소득･어업소득･임대소득･기타사업소득)･근로소득(상시근로자소득･일용근로자소득･자활근로소득･공공일자리소득)･연금소득･기타소득･퇴직소득, 농업직불금, 국민연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 산재보험급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상자명예수당, 보훈대상자보상급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여, 지방세정(재산세･취득세), 근로소득원천징수영수증, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명서, 사업자등록증, 국민연금보험료 납입증명서, 일용근로소득 지급명세서, 자활근로내역
자산	□	토지･건축물 대장 및 공시가액, 자동차 등록원부, 차적정보, 차량취득가액 및 차량기준가액
기타	□	기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활,장애인,한부모,본인부담경감대상,우선돌봄)증명, 주거급여조사정보(수급자의 소득인정액, 월임대료, 주거급여액등), 주택도시기금 대출정보

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

2. 본인은 위 1호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, 임대주택 위탁관리업체, ｢공공주택 특별법｣ 제53조에 따라 권한을 위탁받은 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 입주자 실태 및 만족도 조사 수탁자

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 임대차계약 및 입주 이력 관리, 입주자 실태 및 만족도 조사

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보, 임차인 선정･계약 및 입주 정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약시까지, [계약자] 임대차 계약기간

3. 본인은 위 1~2호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호,외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

4. 본인은 위 1~3호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □받았으며,  무주택세대구성원 전원의 동의가 없을 때에는 한국토지주택공사가 본인(공급신청자)의 임대주택 입주자 신청･접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함)을 거부한다는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

5. 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

6. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

※ 모집공고문 및 안내문 등을 통해 무주택세대구성원의 범위 확인 후 전원(해당세대) 서명

성 명	주민등록번호	신청인과의 관계	서명 (또는 인)	성 명	주민등록번호	신청인과의 관계	서명 (또는 인)
	-	본인			-
	-				-
	-				-
	-				-

주) 만14세 이상의 무주택세대구성원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 무주택세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2016 .  7.    .

◯◯구청장  및  한국토지주택공사 부산울산지역본부장 귀하