[서식 1]																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																		처리기간
																		별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업				직장명
	※ 배우자와의 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부 양 의 무 자2)	수급(권)자와의 관계		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소득			재산		월평균 지원금3)			전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통			본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타 관계인			기초생활보장 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장
				영유아보육			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
				장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 이해관계인
				청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도사, ｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지가족부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ①수급권자의 1촌의 직계혈족, ②수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장			①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□ 차상위) ⑥기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드) □ 유아학비
□ 아 동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제 (고객번호 : ) □전기요금 할인 (고객번호 : ) □휴대전화요금 할인 (통신사 : □ KT □ SKT □ LGT)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
신청시 구비서식						추가 제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함 3.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4.건강 진단서(해당자에 한함) 5.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서 (신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함)
한부모가족 노인ㆍ장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청의 읍·면 사무소 또는 동 주민센터 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 배우자 : : (서명 또는 인)) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

안내 및 유의사항

1. 사업별 처리기한은 다음과 같습니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2. ｢국민기초생활 보장법｣ 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의  변․, , ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. ｢국민기초생활 보장법｣제29조제1항 및 ｢의료급여법｣제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, ｢국민기초생활 보장법｣제30조제1항 및 ｢의료급여법｣제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, ｢기초노령연금법｣제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나  행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.  ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호  등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣ 제58조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 ｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우))

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 2]
소득ㆍ재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원			원
		일용근로	원		원			원			원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )			원 ( )
		임업소득	원		원			원			원
		어업소득	원		원			원			원
		기타(자영업)	원		원			원			원
	재산 소득	임대소득	원		원			원			원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원					원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체지원금등)					원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□차량명( ) □용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□소( 마리, 원) □돼지( 마리, 원) □기타가축( 마리, 원) □종묘( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)			분양권			( 원)
						조합원입주권			( 원)
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.			금융기관외 기관 대출금				( 원))
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□공정증서에 의한 사채 ( 원) □판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 3]	[앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
세대주		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초노령연금의 경우는 ｢금융정보등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초노령연금법｣, ｢영유아보육법｣ 및 ｢긴급복지지원법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

5. 동의서의 유효기간 : 사회복지서비스 및 급여 신청일부터 6개월

년      월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행,  제주은행, 전북은행,

경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<유의 사항>

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢사회복지사업법｣제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초노령연금법｣ 제7조제4항 및 ｢영유아보육법｣ 제34조의5제4항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회복지사업법｣제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초노령연금법｣ 제6조 및 ｢영유아보육법｣ 제34조의4에 따라 최초로 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 “유효기간”이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다.

향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지가족부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항,  ｢영유아보육법｣ 제34조의6제5항, ｢긴급복지지원법｣제13조제7항에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 ｢사회복지사업법｣ 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 4]
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (I-사랑카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
	□노인돌봄종합 서비스	지원대상자			서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
	□가사간병방문 서비스	지원대상자			□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
		구 분	서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
		신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
	□장애인활동 보조지원	지원대상자			특례신청여부				□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
		장애수당수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
		장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루․요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
	□장애아동 재활치료	지원대상자			장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
		장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
		필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타
	□산모신생아 도우미	지원대상자			자동차			배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
		출산 예정일	년 월 일							서비스 개시일	년 월 일
		신생아/ 산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
		건강관리 필요자 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
		서비스제공 장소	□ 자택 □ 기타
	□지역사회서비스투자사업	지원대상자			□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
『사회복지사업법』 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 『영유아보육법』 제34조의3 및 같은 법 시행규칙 제35조의2제4항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

신청서의 바우처카드 부분 작성 요령

<보육료 지원 신청용>

① 자택 주소 및 전화번호

-  카드 및 청구서를 실제 수령하실 수 있는 주소 및 전화번호(휴대전화 포함)를 기재하여야 합니다.

② 직장 정보

- 신청인 본인이 직장이 있는 경우 본인의 직장 정보를 기입하시기 바랍니다.

- 신청인 본인이 직장이 없을 경우 배우자의 직장 정보를 기입하여야 합니다.

- 배우자의 직장 정보 기입 시 배우자의 근무 부서명과 성명, 주민등록번호를 기입하시기 바랍니다.

③ 문자알림(SMS)서비스

- 신용카드/체크카드의 부정·도난 사용을 방지하고자 본인카드의 결제내역 및 결제 대금 알림 서비스, 기타 개인정보변경 알림 서비스 등을 고객님의 이용 전화로 실시간 전송하는 서비스입니다.

-  기존 신한카드 SMS서비스를 이용하고 있는 고객들은 추가비용 부담이 없으며, 신규 신청 고객에 한해 소정의 이용대금(매월 300원)이 부과됩니다.

③ 결제계좌

-  예금주는 반드시 카드 신청인과 동일하여야 하며, 기재정보 불일치 시 카드발급이 불가 합니다.

-  신한카드 신규 고객의 카드 결제일은 “1일”로 자동 지정되며, 카드 심사과정에서 신청인의 요청에 의해 변경 가능합니다.

※ 카드 발급 이후 결제일 변경은 2개월 후 부터 가능하며, 아이사랑카드 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.

-  기존 신한카드 소지 고객은 청구서 수령지와 결제정보가 기존 카드 정보와 동일하게 발급되며, 정보 변경 시 아이사랑카드 전용 콜센터(1544-8868)로 문의해 주시기 바랍니다.

※ 신청서 작성 후 카드 발급을 위한 전화상담 시 본인 기재정보 확인 및 추가서류(건강보험증, 사업자등록증, 재산세 영수증 등)를 요청드릴 수 있습니다.

※ 상기 기재사항은 필수정보로서 기재사항 누락시 카드발급이 불가할 수 있습니다.

[서식 6]

근로활동 및 소득신고서
수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점․행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
소득		일 당 제	1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치도지사‧시장․군수․구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.