서식1		노후간판 교체 지원사업 신청서(안)

노후간판 교체 지원사업 신청서
광고주	대표자 성명		생년월일
	업 소 명		사업자등록번호
	사업장 주소	울산광역시 북구			기존간판 설치연도
	휴대전화		이메일주소
신청항목	신청내용	규 격 : 재질 및 조명 종류 등 : 컨 셉 : 시안(문구) :
	계약금액(원)			시군구 지원금(원)		※ 지원금 최대 2백만원
				자부담금(원)
				부가가치세(원)
상기와 같이 광고지원을 신청합니다. 제출한 서류의 내용에 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 지원대상으로 선정될 시 제반규정에 의한 의무를 다하고 추후 허위사실이 발견될 경우 선정 취소, 사업비 환수 등의 조치에 동의함을 서약합니다. 년 월 일 신청업소명 : 대표자 : (날인) 울산광역시 북구청장 귀하

서식2		광고 수행계획서(안)

광고 수행계획서
신청 개요	업소명	-
	업소소개
	신청사유
광고 개요	광고종류	자사광고
	광고내용
	시행일정 (설치예정일)
	광고계획 (컨셉, 내용, 시안 등)
옥외 광고 사업자 정보	사업체명		대표자명
	법인등록번호		등록 시군구명
	사업자등록번호		등록번호
	연락처		대표이메일
	주 소
	옥외광고사업체 은(는) 지원사업 신청자 이(가) 신청한 위 사항에 대해서 지원사업 선정 시 수행업체로서 광고사업을 수행할 것으로 협의하였습니다. 2021. . . 대표 (인)

※ “옥외광고사업자정보”는 신청자가 옥외광고를 의뢰하고자 하는 옥외광고사업자의 정보를 기재하며,

｢옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률｣ 제11조에 따른 “옥외광고사업 등록 사업자”

확인을 목적으로 활용됩니다.

□ 영업장 간판 사진 (근거리)

□ 영업장 간판 사진 (원거리)

서식3		청렴이행 및 변경사항 통보의무 서약서(안)

청렴이행 및 변경사항 통보의무 서약서

당사는 노후간판 교체 지원사업(이하 “지원사업”)에 신청함에 있어 다음 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 지원사업에 참여하여 시군구, 옥외광고사업자와의 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 지원사업 신청을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 등록 취소 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 지원사업을 통하여 알게된 타 기관 및 기업의 사업모델, 비밀, 영업실적 등에 관한 사항을 공표하거나 이를 타인에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 지원사업 신청 이후 중대한 기업정보 변경(인수합병, 사명변경, 부정당업체 지정, 대표이사변경 등) 사항이 발생 시 시군구에 즉시 통보하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적, 법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

년    월    일

회  사  명 :

주      소 :

대  표  자 :               (인)

울산광역시 북구청장 귀하

서식4		신청자 정보수집, 이용, 제공, 조회 동의서(안)

신청자 정보수집, 이용, 제공, 조회동의서

노후간판 교체 지원사업(이하 “지원사업”)과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집 및 이용목적

귀하의 개인정보는 지원사업의 운영 관리 및 효율적 수행을 위해 활용하고 연계기관에게 귀하의 정보를 제공하기 위한 목적으로 수집 및 이용됩니다.

2. 수집 및 이용할 항목

사업자명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 업종, 대표자의 성명, 이메일, 연락처, 담당자의 성명, 이메일, 연락처 등 지원사업을 목적으로 사용하는 정보 일체

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 개인정보를 제공받는 자 : 시군구, 광고매체사, 중소벤처기업부, 국세청

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 지원사업의 효율적 수행을 위하여 광고주의 정보의 수집·조회 및 활용, 휴폐업 조회, 사업관련 평가 및 보고 등

- 제공하는 개인정보 항목 : 사업자명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 업종, 대표자의 성명, 이메일, 연락처, 담당자의 성명, 이메일, 연락처 등 지원사업을 목적으로 사용하는 정보 일체

4. 보유 및 이용기간

귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 정보의 수집·이용에 관한 사항에 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 참여･신청이 불가합니다.

당사는 위 목적으로 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

업  체  명 :

주      소 :

대  표  자 :               (인)

울산광역시 북구청장 귀하

서식5		보조금 지급신청서(안)

1. 보조사업자
업 체 명						사업자등록번호				- -
사업장주소						사업장 전화
대표자명						휴대폰 번호
2. 신청 내용
사업내용
총사업비 (A+B)		원		보 조 금 (A)	원			자 부 담 (B)					원
제작업체		업 체 명					대표자명
		사업자등록번호					업 종
		주 소
		전화번호
보조금 지급 신청 계좌		계좌번호					은행명					예금주
신청서류에 기재된 내용 및 서명은 사실과 다름이 없으며, 허위로 밝혀질 경우 보조금 반납을 확약하며 2021년 노후간판 교체 지원사업 보조금을 신청합니다. 2021. . . 신청인(대표자) : (인) 울산광역시 북구청장 귀중

노후간판 교체 지원사업 보조금지급신청서

서식6		정산 서식

정산서식 1

< 노후간판 교체 지원사업 지원금 청구서 >

노후간판 교체 지원사업 이행을 완료하고 ‘노후간판 교체 지원사업 이행완료 확인서’에 따라 정부 광고지원금에 대해 아래와 같이 지급하여 줄 것을 청구합니다.

1. 지원금 입금 대상자명 :

2. 청구금액 :

3. 입금 계좌번호 :

4. 청 구 일 :

※ 붙임 : 노후간판 교체 지원사업 이행완료 확인서

청구자     ※ 옥외광고사업자      (인)

정산서식 2

< 노후간판 교체 지원사업 이행완료 확인서 >

광고주와 옥외광고사업자는 노후간판 교체 지원사업에 대해 옥외광고 계약서의 내용으로 이행을 완료하였음을 아래와 같이 보고합니다.

또한, 본 사업에 대한 정부 지원금의 정당한 청구 권한을 옥외광고 수행업체인        에게 위임함을 확인합니다.

1. 광고주(회사)명 :

2. 광고사업 기간 :

3. 계약금액 :                   원

- 시군구 지원금액             원

- 광고주 자부담         원 / 부가가치세          원

4. 첨부서류 : 광고완료 증빙사진, 옥외광고사업자의 법인 인감증명서

위 사실과 다름없음

년    월    일

광    고    주                  (인)

옥외광고사업자                  (인)