[서식 4-1호] 발달재활서비스 의뢰서

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료 및 세부영역 검사 결과에 따라 위와 같이 진단함. ※ 세부영역 검사결과서[서식4-2] 및 검사자료 사본첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병・의원 주소(전화번호) :
병・의원 명 :
의사면허번호 :					( )과 전문의 의사명 :

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

[서식 4-2호] 세부영역 검사결과서

세부영역 검사결과서(예시)
신청인	성 명				생년월일
	주 소		(전화)
영 역				□ 신체발달 □ 의사소통 □ 심리행동 □ 선택(지능)
세부영역		검사도구명 (검사기관)		검사 결과
구문의미 (예시)		SELEI (A대학병원)		‣언어전반 약간지체 (-1표준편차) ‣수용언어 약간지체 (-1표준편차) ‣표현언어 언어발달지체 (-2표준편차)
지능 (예시)		K-WISC-IV (B소아정신과)		‣FSIQ(전반적인 지적 능력)로 해석 불가능 ‣GAI(일반지적능력 지표)로 해석 가능 GAI 97(89-104: 95% 신뢰구간) 백분위 41 평균에 해당 ......
행동문제 (예시)		CBCL 6-18 (A대학병원)		‣문제행동 56T 정상 (내재화 58T 정상, 외현화 52T 정상) ‣위축/우울 67T 준임상 ‣사고문제 60T 정상 ......
감각 (예시)		K-DTVP-2 (C복지관)		일반시지각 지수 127(우수), 백분위 97, 연령지수 7-5 운동감소시지각 지수 125(우수), 백분위 96, 연령지수 7-7 시지각운동통합 지수 127(우수), 백분위 97, 연령지수 7-2

[서식 4-2호] 세부영역 검사결과서

세부영역 검사결과서
신청인	성 명				생년월일
	주 소		(전화)
영 역				□ 신체발달 □ 의사소통 □ 심리행동 □ 선택(지능)
세부영역		검사도구명 (검사기관)		검사 결과