[별지 제1호서식] (앞쪽)
소음·진동배출시설 설치신고서											처리기간
											5일
신고인	① 상호(사업장명칭)
	② 성명(대표자)					③ 주민등록번호
	④ 주소		(전화: )
⑤ 사업장 소재지			(전화: )
신고내용	⑥ 업종					⑦ 주생산품
	⑧ 가동개시 예정일		년 월 일
	⑨ 소음·진동배출시설 및 방지시설
	배출시설명	용량(마력)		수량(대)	방지시설명		규격			수량
「소음·진동규제법 시행령」 제2조제1항과 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 배출시설의 설치신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 방지시설 설치명세서 1부(방지시설의 설치가 면제되는 경우는 제외함)									수수료
									조례에 따름
2. 방지시설의 의무를 면제받으려는 경우에는 제1호의 서류를 갈음하여 면제를 인정할 수 있는 서류
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령 1. ②란에는 법인인 경우에 성명 대신 직함을 적어도 됩니다. 2. 방지시설의 설치명세서에는 방지시설별 종류(명칭)·규격·수량 등을 써넣어야 하며, 방지시설업자가 방지시설을 설계·시공하는 경우에는 방지시설업등록증 사본이 포함되어야 합니다. 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(담당 부서)
				시·군·구(소음·진동 업무 담당 부서)
	신고				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결재