심장병 시술지원 신청서

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※ 접수번호
환자 인적 사항	성 명					성별		남, 여		주민등록번호
	현주소
구비서류											연락처
1) 진 단 서 1부. 2) 건강보험증 사본 1부. 3) 주민등록등본 1부. 4) 재산세 비과세 증명서 1부. 5) 월세 또는 전세 증명서 1부. 6) 읍․면․동장 추천서(생활실태조사서) 1부. ※ 의료급여 환자인 경우 1차병원 진료의뢰서 1부.
위와 같이 심장병 시술지원을 받고자 신청을 합니다. 2010. . . 신청인 성명 : (날인 또는 서명) (환자와의 관계 : ) 귀하
심장병 시술지원 접수증
※ 접수번호
환자인적 사항		성 명			성별		남, 여		주민등록번호
		현주소
귀하의 심장병 시술지원 신청서가 접수되었습니다. 2010. . . 동의성 단원병원장

2010년 심장병 시술대상자 추천서

환자성명		주민번호		질 환 명
주 소				전화번호
의료보장	․ 건강보험□ ․ 의료보호 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

응답자명		환자와의관계		전화번호	( ) -	- -

․ 담당자 및 조사자 의견

위 수술대상자에 관한 조사자의 의견과 수술대상자 생활실태조사서 상의 모든 조사내용은 사실과 같음을 확인하며, 위 대상자를 심장병 시술지원 대상자로 추천합니다.

2010년      월     일

신청기관명

조 사 자 : 직급                성명              (인)

확 인 자 : 직급                성명              (인)

전화번호

첨부 : 수술대상자 생활실태조사서 1부.

(첨부)

수술대상자 생활실태 조사서

1. 인적사항

환자성명	(만 세)	주민번호	-	보호자명
주 소				연 락 처
학생인경우	학교 학년 반(전공)
의료보장	․ 건강보험 □국민 ․ 의료보험 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

2. 환자병력

질환명
구 분	입원병원명	입원이유(치료종류)	입원기간	진료비소요
입원경력			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
수술여부	( )병원에 년 월 일에 입원하여 월 일에 수술을 받았다(또는 예정이다)

3. 재산현황(모든 소득사항은 상담을 통하여 자세히 기입하여 주십시오)

소득원 성명	직 장 명	직 위
자영업인 경우	업종 :	규모 : 평

1) 주거 및 기타현황(주택의 가격은 반드시 현재의 시가를 기입해 주십시오)

소유형태	방 수	주택가격 및 전세금 또는 월세금
자 가		․ 현시가 : 원
전․월세,임대APT		․ 보증금 원 / ․ 월세 월 원
무료임대		( )사택, 또는( )집 무료거주(대지 ㎡/ 건평 ㎡)

차량(차종 및 최초차량등록일)	기 타
․ 차종 : ․ 등록일 : . . .

2) 토지보유현황

구 분	논	밭	임야	대지	기타( )
규 모	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
㎡당 공시지가	원	원	원	원	원
지번(면/리/번지)

3) 과세 등 현황(재산세 수납여부를 열람하신 후 기입해 주십시오)

․ 환자가정은 미과세 대상임( )	지방세	․ 재산세( 원) ․ 종합토지세( 원)
․ 지역의료보험료 월( 원)		․ 자동차세( 원)

4. 가족사항

번호	성명	관계	성별	연령	학력	직업	질병 및 장애상태
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