[제1호 서식]

외식업소 위생환경개선 지원 사업 신청서

1. 신청자 개요
업 소 명							영업신고일
소 재 지							연 락 처
대표자(신청인)							생년월일
2. 업소 영업현황
업 종					업 태
영업장 면적		㎡			소유 형태			□자가 □임차
영업 기간					개선 사항 (연식 필수기재)			1.벽면 2.바닥 3.후드 4.주방기기 5.기타
매출액(연간)		만원			월세 (관리비포함)			만원
3. 시설개선 계획서
세 부 추진내용	(규격, 수량, 횟수 등 상세히 기재) □ □
사업비 (천 원)	계(A+B)			신청금(보조) (A)		자부담금 (B)					기 타
	2,500			2,000		500
시행업체 (총 : 개)	업체명					사업자등록번호
	소재지					연락처
위 본인은 「외식업소 위생환경개선 지원 사업」에 아래 조건을 준수하여 참여하는데 동의하며 신청서를 제출합니다. ※ 참여조건 1. 업소 위생환경 개선(교체 등) 시 울산지역에서 운영 중인 업체와 계약하여야 함. 2. 사업 선정 시 비용의 지원초과금액, 부가세는 전액 본인 부담 3. 사업 실시 후 1년 이상 유지ㆍ관리(업소 양도사유 발생 시 양수인에게 인계) ※ 해당 사항 위반 시 향후 유사지원 사업 배제 2025년 월 일 신청인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하

4. 추진계획 ⋇ 별도페이지 가능
구 분	주 요 내 용
사업 기간
지원 필요성 (사업장 개선 필요성)
기대 효과 (활용방안 포함)
5. 개선 전 모습 ⋇ 별도페이지 가능

[제2호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

개인정보 등 수집⋅이용에 관한 동의서

□ 수집․이용목적 : 외식업 위생환경개선 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 관리하고 있습니다.

□ 수집항목 : 성명, 성별, 주민등록번호, 이메일, 주소, 전화번호, 제출자료

□ 이용범위 : 지원사업 및 울산시, 울산북구(지자체) 운영과 관련된 부분한정

□ 보유 및 이용기간 : 해당 사업의 보조금 지급 완료시까지 활용, 사업종료 후 5년간 보유

※ 당사자는 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 사업신청이 제한됩니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 울산광역시 북구청에서는 지원사업의 원활한 운영 및 행정적 목적을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있고, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여, 다른 부서 및 지자체등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스제공이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2025년    월    일

동 의 자(신청인)  성  명  :                     (서명 또는 날인)

울산광역시 북구청장 귀중

[제3호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

표    준    견    적    서

※ 표준견적서는 단지 예시양식이며 업체가 제출한 견적서에 사양, 규격, 수량, 가격 등이

명시되어 있으면, 업체에서 받은 견적서를 제출하면 됩니다.

점 포 명 : 주 소 : 연 락 처 : 견 적 일 : 2025년 월 일 공급가액 : 원 세 액 : 원 합계금액 : 원	공급자	사업자번호
		상호
		대표자		연락처
		주 소
		업 태		종목

월/일	품명	단위	규격	수량	단가	금액		비고
						공급가	세액

※ 공급가액, 부가세액 구분

[기타서식 1]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

변경승인 요청서

1. 업소현황(선정업체)
업 소 명			대 표 자
소 재 지			연 락 처
2. 외주(공사)업체 현황
업 체 명			연 락 처
3. 공사내용
공사내용
공사금액		자부담금		지원금
변경내용	□ 제작업체변경 □ 제작비용변경 □ 제작내용변경 □ 상호변경 □ 기타( )
변경(전)			변경(후)
완료예정 일자	년 월 일
본인은 외식업소 위생환경개선 지원 사업 추진과 관련하여 상기와 같이 사업 변경하고자 하오니, 처리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 업 소 명 : 대 표 자 : (인) 울산광역시 북구청장 귀중

[기타서식 2]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

포 기 신 청 서

신청업소명		대표자명
소 재 지		연 락 처
세부내용
선정금액
포기사유
위 본인은 울산광역시 북구청 외식업 위생환경개선 지원사업에 지원결정이 되었으나, 상기 이유로 인하여 지원을 포기하기에 이 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 울산광역시 북구청장 귀중

[체크리스트 - 신청자 확인용] / ★ 시설개선 완료 후 작성

『외식업소 대상 위생환경개선 지원사업』

지원금 신청 제출자료 체크리스트

항목	제출자료 목록	확인
필수	1. 지원금신청서(제4호 서식)
	2. 완료보고서(제5호 서식)
	3. 하자보증이행각서(제6호 서식)
	4. 청렴이행서약서(제7호 서식)
	5. 공공재정환수법 준수 서약서(제8호 서식)
	6. 지출 증빙서류 - (시공업체 일반과세자) 전자세금계산서(원칙), 영수증, 수기세금계산서 - (시공업체 간이과세자) 영수증 ☞ 수기세금계산서 및 현금영수증 제출의 경우, 시공(제작)업체 ‘직전년도 부가가치세 과세표준 증명’ 제출 - 거래명세서 - 계좌이체 입금증 또는 입금통장내역 사본 등 - 지출 증빙서류 미 구비시 지원 금액 제외 될 수 있음
	7. 지원금 지급 통장사본
	8. 시행업체 사업자등록증 사본 1부
	9. 기타 요청서류 1부(필요 시)

[제4호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

지 원 금 신 청 서

1. 신청자 개요
업 소 명					사업자등록번호					- -
대 표 자					휴대폰번호
					사업장전화
소 재 지
2. 지원 신청내용
개선내역
소요비용 (부가세제외)	총 액		원	지원금			원				자부담		원
시행사 (외주업체)	업 체 명							사업자 등록번호
	대표자명
지원금 지급처 (선정업소)	계좌번호					은행명						예금주
신청서류에 기재된 내용 및 서명은 사실과 다름이 없으며, 허위로 밝혀질 경우 지원금 반납을 확약하며 「외식업소 위생환경개선 지원 사업」 지원금을 신청 합니다. 2025년 월 일 신청인(대표자) : (인) 울산광역시 북구청장 귀중

[제5호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

완   료   보   고   서

1. 추진개요

업 소 명

대표자명

세부

개선내용

(규격, 수량, 횟수 등 상세히 기재)

개선기간

20  년     월     일  ~  20  년     월     일 (         일)

2. 개선결과

구  분

주    요    내    용

주요 개선내용

(개선 전/후 등)

지원결과물

사진

(전/후)

※ 별도페이지 사진부착 가능

[제6호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

하자보증 이행각서

1. 업소 현황(위생환경개선사업 선정업소)
업 소 명			대 표 자
연 락 처(H.P)			사업자등록번호	- -
소 재 지
2. 외주업체 현황
업 체 명			대 표 자
연 락 처(H.P)			사업자등록번호	- -
공사내용
공사금액	금 원정 (￦ )
완료일자	년 월 일
하자보수 이행방법	이행각서
외주업체가 시행한 위의 공사(또는 제품)에 대한 하자보수를 이행함에 있어 최소 1년 이상의 기간 동안 하자가 발생할 시 즉시 실액 변상 또는 재시공할 것을 확약합니다. ※ 각 공사(또는 제품)의 보증기간이 1년 이상인 경우 시공업체의 방침에 따름. 2025년 월 일
		선정업소 대표 : (서명)
		외주업체 대표 : (서명 또는 인감)

[제7호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

청 렴 이 행 서 약 서

신청인과 외주업체는 울산광역시와 울산북구청에서 시행하는『외식업소 대상 위생환경개선지원 사업』과 관련하여 지원받은 보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하였음을 서약합니다.

1. 신청인과 외주업체는 서로 부당한 이익을 제공하지 않는다.

2. 신청인과 외주업체는 과제수행(시공 등 포함)과 관련한 모든 행위에 대하여 위법여부나 부당한 사항이 없음을 확인하며, 추후 위법이나 부당한 사항이 발견된 것에 대해서 모든 책임을 진다.

3. 위 사항을 위반하여 추후 울산광역시 및 울산북구청으로부터 사업 참여 제한 등 제재조치를 받을 수 있음을 확인하며, 이에 대해 일체의 이의를 제기하지 않음을 확인한다.

20    년    월    일

동 의 자(신청인)    성  명  :                  (인)

동 의 자(외주업체)  성  명  :                  (인)

울산광역시 북구청장 귀중

[제8호 서식]

『외식업 위생환경개선 지원 사업』

공공재정 환수법 준수서약서

본인은 2020년 1월 1일부터 시행 중인 공공재정환수법(공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률)을 준수하여 울산광역시 북구청으로부터 지급받는 공공재정지급금(보조금․보상금․출연금 등) 관련 부정청구 등(허위청구, 과다청구, 목적외 사용 등)을 절대로 하지 않겠으며,

만약 부정청구 등이 발생할 경우, 관련 법령에 따라 아래와 같이 불이익 처분을 받을 수 있음을 울산북구청으로부터 사전에 안내받고 이에 대해 책임질 것을 서약합니다.

	< 공공재정환수법 및 시행령 상 불이익 처분 >
○ 공공재정지급금의 지급 중단(제7조) 울산북구청은 부정청구등이 발생하였을 경우, 공공재정지급금의 전부 또는 일부 지급 중단 ○ 부정이익등의 환수(법 제8조, 시행령 제3~4조) 울산북구청은 부정청구등이 있는 경우에는 부정이익과 대통령령으로 정하는 이자(부정이익등)을 환수 및 범죄협의 있을 경우 수사기관에 통보 ○ 제재부가금의 부과․징수(법 제9~10조, 시행령 제5~7조) 울산북구청은 부정청구등이 있는 경우, 환수에 추가하여 부정이익 가액의 5배 이내에서 제재부가금을 부과.징수 ※ 제재부가금 적용 배제 사유 ① 환수금액(수회에 걸친 경우에는 과거 3년간 누적금액)이 100만원 이하 ②「국민기초생활 보장법」에 따른 급여, 「장애인복지법」에 따른 장애수당, 「장애인연금법」에 따른 장애인연금, 「기초연금법」에 따른 기초연금, 「한부모가족지원법」에 따른 복지 급여, 「독립유공자예우에 관한 법률」·「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」·「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」·「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」·「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 보훈급여금 또는 그에 준하는 경우 단, ②는 최초로 지급받은 날로부터 과거 3년간 부정청구 등 적발된 사실이 없을 것, ○ 부정수익자 또는 관련자의 출석, 진술, 자료 제출 의무(법 제13조, 시행령 제9조) 부정수익자 또는 부정청구등과 관련된 자는 울산북구청의 출석, 진술 및 자료 요구에 응해야 함. ○ 고액 부정청구등 행위자 명단 공표(법 제16조, 시행령 제10조) 직전연도부터 과거 3년간 울산북구청으로부터 제재부가금 부과 처분을 2회 이상, 부정이익의 합계가 3천만원 이상인 부정수익자의 성명, 상호, 나이, 주소, 부정이익 등 1년간 인터넷 공표

2025.    .    .

사 업 장 명 :

성       명 :               (서명)