[별지 제5호서식] <개정 2010.9.1>								(앞 쪽)
마약류취급자			□ 허가 □ 지정		신청서				처리기간
									허가: 25일 지정: 2일
신청인︵ 대표자 ︶	① 허가(지정) 종별	□ 마약류수출입업자 □ 마약류제조업자 □ 마약류원료사용자 □ 마약류도매업자 □ 마약류학술연구자 □ 마약류관리자
	② 성명					③ 주민등록번호
	④ 주소
	⑤ 업소명	(법인인 경우 법인등록번호: )
	⑥ 소재지
관리자	⑦ 성명					⑧ 생년월일
	⑨ 주소
	⑩ 약사면허번호
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조 및 제10조에 따라 위와 같이 마약류취급자의 허가(지정)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사				귀하						수수료
※ 구비서류: 뒤쪽 참조										「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 4참고
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
구비서류	구분		신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항
	마약류제조업자, 마약류원료사용자, 마약류수출입업자의 허가인 경우		1. 「마약류관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서(마약류수출입업자의 경우만 해당합니다) 2. 「약사법」에 따른 수입품목허가(신고)증 사본(마약류수출입업자의 경우만 해당합니다) 3. 「약사법」에 따른 의약품제조업허가증 사본(마약류제조업자 또는 마약류원료사용자만 해당합니다)						법인 등기사항증명서
	마약류취급학술연구자의 허가인 경우		1. 「마약류관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 2. 마약류의 사용을 필요로 하는 학술연구계획서 3. 학술연구자의 자격에 관한 서류						없음
	마약류도매업자의 허가인 경우		약국개설등록증 또는 의약품도매상허가증 사본						없음
	마약류관리자의 지정인 경우		약사면허증 사본						없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (대표자)						처리기관
						식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도
		신청서 작성					▶	검 토
						▼
								결 재
						▼
		허가증(지정서) 발급		◀				허가증(지정서) 작성