【붙임1】

공공근로사업 신청서(표준서식)  (앞면)

접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	자격	1. 2.	병역	①필( 년 월) ②미필 ③면제
혼인	①기혼 ②미혼	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 *( 인)
교정시력	좌 ( ), 우( )	색맹	유, 무
취업관련	①실직②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	경 력 사 항 기 재	기타사항(본인)
제1 제2 제3
유사 정부지원 사업 참여여부	참여사업명 : 참여기간 :
공공근로사업 참여여부	참여사업명 : 참여기간 :
※ 공공근로사업 참여를 목적으로 일모아시스템상 재산제공 및 건강보험료 부과금액 정보제공에 동의함
연금·재산 제공동의서 (일모아시스템)	관계	성명	주민등록번호	印, 서명
직장보험 가입자는 반드시 기재	본 인		-
배우자		-
세대원		-
세대원		-
건강보험료 제공동의서	관계	성명	건강보험증 번호	印, 서명
본 인
배우자(정기소득유무확인)
부양자 ※ 직장보험 피부양자인경우는 반드시 기재

○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집 ·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

201  년    월    일       신청인  성명 :                   (印/서명)

(뒷면)

신청자 확인

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 1세대 2인이상 신청자				해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 직계존비속)				해당, 해당없음
③ 재학생(대학원생 포함)				해당, 해당없음
④ 국민기초생활보장법상 수급대상자				해당, 해당없음
⑤ 북한이탈주민(참여자 본인이 증명)				해당, 해당없음
⑥ 결혼이주여성				해당, 해당없음
⑦ 장기실업자 및 휴·폐업자				해당, 해당없음
⑧ 취업보호 지원대상자				해당, 해당없음
⑨ 여성세대주 (가 장 )		혼인유무		유, 무
		가족관계 등록상 남편유무		유, 무
		남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑩ 노 숙 자				해당, 해당없음
⑪ 장애인(장애인복지카드 소지자)				해당, 해당없음
⑫ 희망,지역공동체,노인일자리사업 등 재정지원 일자리사업에 최근 3년이상 참여여부				해당, 해당없음
⑬ 연속3단계 참여한자				해당, 해당없음
기 재 사 항	- 재산세 과세액 : 원 - 장애등급 : 급 - 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 - 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차 - 중증장애인 : 해당, 해당없음.
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

201   .    .     .

○○ 읍‧면‧동 주민센터장

※ 주    의 :   신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의      목적수행을 위하여만 사용하여야 함

【붙임2】

금융거래 정보 제공동의서(직장,지역건강보험 가입자 모두 작성]

1. 정보를 제공받을 기관명 : 00 구․군 공공근로사업팀

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위 : 공공근로 사업 참여 신청일 현재 신청자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 공공근로 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2015년 공공근로 사업 신청 시부터 사업종료 일까지

`4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

공공근로 신청 일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
201 . . .	본인		-	(印, 서명)
	배우자

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행ㆍ한국산업은행ㆍ한국수출입은행ㆍ중소기업은행

○「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에   대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

201 년     월      일

○○ 구․군 공공근로 사업 추진팀 귀하

※ 참고사항 : ○ 본 동의서는 동의 철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 공공근로 사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번과 같습니다.

○ 동의 확인: 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 국민건강보험료 납부상황, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서   참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아 등)에 정보제공 등을 위하여 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 가입 여부, 건강보험료, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

【붙임3】