[별지 제11호서식] (앞쪽)
개별공시지가 이의신청서					처리기간
					이의신청기간이 만료된 날부터 30일
신청인	①성명		②주민등록번호
	③주소	(전화번호 : )
	④소유자와의 관계
대상 토지	⑤소재지 및 지번	(일련번호 : )
	⑥지목			⑦실제이용현황
	⑧지가	원/㎡
⑨신청요지
⑩신청이유
「부동산가격공시 및 감정평가에 관한 법률」제12조제1항의 규정에 의하여 2007년 10월 31일 결정․공시한 개별공시지가에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 북구청장 귀하
※ 구비서류 이의신청관련 참고자료(참고자료가 있는 경우에 한합니다)								수수료
								없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

※ 이 이의신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
이의신청인	경유기관	처리기관
없음	시장․군수․구청장
	이의신청서작성			▶	접수
	▼
	감정평가업자검증
	▼
	시․군․구부동산 평가위원회심의
▼
	처리결과통지	◀			결재