기존이용자 (  )

활동보조(시비추가)서비스 신청서

지원시간

(1급 추가)

H

신규    (  )

이용자

본  인

성 명

주민등록번호

주 소

(연락처 :                  )

장애유형 및 등급

(중복장애 여부)

(              )

신청자

성 명

주민등록번호

이용자와의 관계

주소(자택)

(연락처 :                  )

신청사유

(간략히 기재)

병의 진행 및 희귀병

(의사소견서 첨부)

병명 :

가

족

사

항

(동거)

본인과의

관    계

성 명

주민등록번호

동거여부 및 미동거사유

건강상태

(장애･질병)

직  업
(회사원, 학생등)

바우처

이  용

현재 국비 바우처

사용시간 (1급해당)

월     시간

(         천원)

주 활동보조 서비스내용

사회활동

학교․취업활동

가 □,   부 □

제출서류

재학․재직증명서

재활치료․운동 등

가 □,   부 □

제출서류

재활기관 및 시설장의 확인증

본인은 중증장애인 활동보조 시비추가서비스를 신청함에 있어 위 사실이 틀림없음을 확인하며,

선정기준에 의해 지원대상자에서 제외되더라도 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 약속합니다.

2010년       월      일

신청인   성   명 :                    (서명  또는  날인)

이용자와의 관계  :                     (연락가능 전화 :                  )

읍․면․동장  귀하

읍․면․동 확인사항
주민등록상 또는 실제독거 여부	□ 독거(주민등록 또는 실제) □ 준독거 □ 일반
장애수당 수급 여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 차상위 초과자(미 수급자)
휠체어 이용여부	□ 이용 □ 미이용
확 인 자	- 소속 : 읍․면․동사무소 - 전화번호 - 직급 : 성 명 : (인)